《金匮要略浅注陈修园》卷12痰饮咳嗽病脉证并治1[原创]

《金匮要略浅注陈修园》卷12痰饮咳嗽病脉证并治1
痰饮咳嗽病脉证治第十二
【金匮要略原文】
问曰：夫饮有四，何谓也？
师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 
 问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦（1），水走肠间，沥沥有声（2），谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛（3），谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息（4），短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 

 水（5）在心，心下坚筑（6），短气，恶水不欲饮。 
 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 
 水在脾，少气身重。 
 水在肝，胁下支满（7），嚏而痛。 
 水在肾，心下悸。 
 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 
 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（8）（一作转甚）。 
 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛（9）。 
 脉沉者，有留饮。 
 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出（10），其人振振身（11）目闰剧，必有伏饮。 
 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。 
 脉双弦（12）者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦（13）者饮也。 
 肺饮（14）不弦，但苦喘短气。 
 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平（15）也。 
 病痰饮者，当以温药和之。 
 心下有痰饮，胸胁支满（16），目眩，苓桂术甘汤主之。 

苓桂术甘汤方 

 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 

 右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 
【陈修园补注】
问曰。夫饮有四。何谓也。
师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。
【陈修园浅注】
此分别四饮之名目也。今人于四饮外。加留饮伏饮。而不知四饮证之病因。多起于水留而不行。甚者伏而不出。亦何必另立病名乎。
【陈修园补注】
问曰。四饮何以为异。
师曰。其人素盛。今瘦。（其精津化为痰饮。不复外充形体。而第觉）水走肠间。（水顺流。则无声。有所滞碍。则）沥沥有声。谓之痰饮。（即稠痰稀饮而俱见也。）饮后水流在胁下。（不上不下。悬结不散。）咳唾引痛。谓之悬饮。（悬。即悬挂之义也。）饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。（流壅经表。）身体疼重。谓之溢饮。（溢。即流溢之义也。）咳逆倚息不得卧。（肺气壅而不行。）其形如肿。谓之支饮。（如水之有派。木之有枝。附近于脏。而不正中也。）
【陈修园浅注】
此分别四饮之病证也。（前言四饮。或膈间。或肠间。或胁下。或肢体。或胸中。皆不能尽饮之为病也。凡五脏有偏虚之处。则饮乘之。可以历指其所在）
【陈修园补注】
水（饮）在心。心下（悸动有力。状如）坚筑。（火为水制。而气不伸。则）短气。恶水不欲饮。
水（饮）在肺。吐涎沫。（吐过多。则渴）欲饮水。
水（饮）在脾。（中气伤。则）少气（湿气盛。则）身重。水（饮）在肝。（肝脉布胁肋。则）胁下支满。（嚏出于肺。而肝脉上注肺。故）嚏而（牵引作）痛。
水（饮）在肾。（水盛而凌心。起于脐下。跳动甚。则为）心下悸。
【陈修园浅注】
此承上四饮而推及五脏。而其义始备也。言脏而不及腑。以腑为阳。在腑则行矣。与水气篇不同。（然以五脏言之。则为在。以病因言之。则为留。）
【陈修园补注】
夫心下有留饮。（背为胸之府。水留心下。溢于胸中。而偏着于背。）其人背寒。冷如掌大。（饮留之处。阳气所不入也。）留饮者。胁下痛引缺盆。（以饮留于肝。而应于肺也。）咳嗽则辄已。（以饮被气击。而欲移也。）
胸中有留饮。其人（饮盛者。气不伸。则）短气（饮结者。津液不输）而（口）渴。四肢历节痛。（以痰饮横流于肢节也。然不与历节黄汗同者。以其）脉沉者（责其）有留饮。
【陈修园浅注】
此言饮之留而不去之为病也。魏念庭云、背为太阳。在易为艮止之象。一身皆动。背独常静。静处阴邪常客之。所以阴寒自外入。多中于背。阴寒自内生。亦多踞于背也。
【陈修园补注】
（饮留而不去。谓之留饮。伏而难攻。谓之伏饮）膈上（伏饮之）病。（时见）痰满喘咳（病根已伏其中。一值外邪暴中。其内饮与外邪相援。一时）吐（露迅）发。则（以外邪之为）寒热背痛腰疼。（激出内饮之痰满喘咳大作。以致）目泣自出。其人振振身（诸）剧。（因以断之曰。）必有伏饮。
【陈修园浅注】
此言饮之伏而骤发也。俗谓哮喘。即是此证。当表里并治。如小青龙汤。及木防己汤去石膏加芒硝茯苓为主治。余着有公余医录。（实时方歌括。及时方妙用。）及医学实在易。二书中论之颇详。兹不再赘。
【陈修园补注】
（饮病当求其所因。不必尽由于饮水。而即饮水可以例其余也。谓）夫病患饮水多。（水停胸膈。）必暴喘满。（此其易见而易知也。推而言之。）凡食少（则脾虚不能制水。）饮多。（则水邪又因而增益。）水停心下。甚者（助肾凌心。）则（为）悸。微者（妨碍气道。而）短气。（若）脉双（手俱）弦者。寒（气周体）也。皆（因）大下后（伤中气而）善虚。（若）脉偏（于一手。见）弦者。饮（气偏注）也。（医者求其病因。当于虚寒二字加意焉可。）（此言饮病之因。指其大略。以为一隅之举也。）
（上言脉弦。弦为阴象。阴则为寒。弦则为减。减则为虚。不易之理也。然有不可以弦概之者。自当分别。）肺饮（则脉）不弦。但苦喘短气。支饮（上附于肺。即同肺饮。故）亦喘而不能卧。加短气。其脉（亦）平（而不弦）也。
【陈修园浅注】
（余求其所以然之故。盖以弦者。借木之象也。肺属金而克木。故肺之自病不弦。肺之初病亦不弦。病势之未甚则然也。二者自当别论。）此言饮脉之不弦者。大抵饮之未甚也。举此二者。跌出下节温药之正治。此作撇笔看。不然与后第十四条矛盾。
【陈修园补注】
（请言其治法。）病痰饮者。（偏寒偏热。皆未中綮。）当以温药和之。（此不烦之要语也。上节言病痰饮。犹未言痰饮之见出何证也。缘其）心下有痰饮。（阴邪冒于阳位。阳虚不运。则）胸胁支满。（阴气上干。则）目眩。（此痰饮病之的证也。上第言以温药和之。犹未言温药之当用何方也。温能化气。甘能健脾。燥能胜湿。淡能利水。以）苓桂术甘汤主之。（此痰饮病之的方也。）
【陈修园浅注】此为痰饮病而出其方也。
苓桂术甘汤方
茯苓桂枝白术（各三两）甘草（二两）上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。
（和以温药。不独治痰饮然也。即微饮亦然。微者不显之谓也。饮而曰微。非气非水。如阴霾四布。阻塞升降之路。则为短气。谓）夫短气（之由。皆由于）有微饮。（法）当从小便（而）去之。（盖以膀胱为水腑。太阳之气通于天。以）苓桂术甘汤主之。（令膀胱气化。则天高日晶。阴霾自散。而升降之气顺矣。若）肾气丸（是从腑而求之脏。二方相为表里。故）亦主之。
【陈修园浅注】
此为短气有微饮。而出利小便二方也。喻氏谓微饮阻碍呼吸而短气。当辨之几微。若呼之气短。是心肺之阳有碍。宜苓桂术甘汤通其阳。阳气通则膀胱之窍利矣。若吸之气短。是肝肾之阴有碍。宜肾气丸通其阴。阴通则小便之关开矣。两方并重。与金匮原文意未甚深透。于此说不可不姑存之。为中人以下说法。
【陈修园补注】
苓桂术甘汤方（见上）
肾气丸方
【金匮要略原文】
 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。 

 病者脉伏，其人欲自利（17），利反快（18），虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 

甘遂半夏汤方 

 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无） 

 右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。 

 脉浮而细滑，伤饮（19）。 
 脉弦数者，有寒饮（20），冬夏难治。 
 脉沉而弦者，悬饮内痛（21）。 
 病悬饮者，十枣汤主之。 

 十枣汤方 

 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 

 右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。 

 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 

 大青龙汤方 

 麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎） 

 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。 

小青龙汤方 

 麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗） 

 右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 

 膈间支饮（22），其人喘满，心下痞坚，面色黧黑（23），其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者（24）即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 

 木防已汤方 

 木防已三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两 

 右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

 木防己去石膏加茯苓芒硝汤方 

木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两 

 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 

【陈修园补注】
（见妇人杂病）病者脉伏。（可知其有留饮矣。）其人欲自利。利（后。则所留之饮。从利而减。一时）反（见爽）快。（然）虽利。（而病根未除。）心下续（即）坚满。（是去者自去。续者自续。）此为留饮欲去（而不能尽去）故也。（治者。宜乘其欲去之势而导之。以）甘遂半夏汤主之。【陈修园浅注】
此言留饮有欲去之势。因出其乘势利导之方也。
【陈修园补注】
甘遂半夏汤方甘遂（大者三枚）半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣。）芍药（五枚）甘草（如指大一枚炙）上四味。以水二升。煮取半升。去渣。以蜜半升。和药汁煎取八合。顿服之。脉浮（本中虚也。浮中）而（见）细滑。（则为）伤饮。（谓饮水过多所伤。乃客饮而非内饮也。弦为阴主寒。数为阳主热。前寒疝篇言数弦者。当下其寒。正可触类而旁通。今按其）脉（则）弦数。（察其证）有寒饮。（是脉与脉相左。脉与证又相左。相左者势必相持。至）冬（之大寒）夏（之大热。偏寒偏热之药。不能两全。故为）难治。脉沉而弦者。（沉主里而弦主饮。其为）悬饮内痛。（无疑。）病悬饮者。十枣汤主之。
【陈修园浅注】
此一节分三小节。首节言伤于客饮。以跌起内饮。次节以数弦跌起沉弦。盖悬饮原为骤得之证。若不用此猛剂。而喘急肿胀诸证随作。恐滋蔓难图也。三因方以三味为末。枣肉和丸。名十枣丸。颇善变通。
【陈修园补注】十枣汤方
芫花（熬）甘遂大戟（各等分）上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。纳药末。强人服一钱匕。羸人服半钱匕。平旦温服之。不下者。明日更加半钱匕。得快利后。糜粥自养。
（上言饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体重痛。谓之溢饮。夫四肢。阳也。水在阴者宜利。在阳者宜汗。凡）病溢饮者。当发其汗。（然汗亦有寒热之别。热者以辛凉发其汗。）大青龙汤主之。（寒者以辛温发其汗。）小青龙汤亦主之。
【陈修园浅注】
此言溢饮之治法也。小青龙汤不专发汗。而利水之功居多。二方平列。用者当知所轻重焉。
【陈修园补注】大青龙汤方
麻黄（六两）桂枝甘草（各二两）生姜（三两）杏仁（四十个）大枣（十二枚）石膏（如鸡子大一枚）上七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者。温粉扑之。
小青龙汤方
麻黄（去节）芍药干姜甘草（炙）细辛桂枝（各三两）五味子半夏（各半升）上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。
（膈在上。比心下稍高。）膈间（有）支饮。（迫近于肺。故）其人喘（膈间清虚。如天之空。饮气乘之。故其人）满。（满极。则连及）心下痞坚。（胃之精华在面。阴邪夺其正气。故不荣于）面（而）色黧黑。其脉（因水而）沉（因寒而）紧。得之数十日。医（或疑其在上而）吐（之。或疑其在下而）下之。（俱）不（能）愈。（宜开三焦水结。通上中下之气。以）木防己汤主之。（方用人参。以吐下后水邪因脾）虚（而结）者（服之）即愈。（若胃中有）实者。（虽愈而）三日复发。复与（前方。而病）不愈者。宜木防己汤去石膏（之寒。）加茯苓（以直输水道。加）芒硝（以峻开坚结。作）汤主之。
【陈修园浅注】
此言支饮重证。而两出其方也。男（元犀）按、膈间支饮喘满者。支饮充满于膈间。似有可吐之义。然既曰支饮。则偏旁而不正中。岂一吐所能尽乎。云心下痞坚者。似有可下之义。然心下之旁。为脾之部。以病得数十日之久。虽成坚满。而中气已虚。下之恐蹈虚虚之弊。岂常法所可下乎。故曰医吐下之不愈也。面色黧黑者。是黑而黯黄。主脾虚胃肠实也。胃肠实则不能敷布精华于上。此面色黧黑之所由来也。脉沉紧者。沉为病在里。紧为寒为饮。饮邪充满。内阻三焦之气。喘满痞坚之证作矣。主以木防己汤者。以防己纹如车辐。运上焦之气。使气行而水亦行。石膏色白体重。降天气以下行。天气降则喘满自平。得桂枝为助。化气而蒸动水源。使决渎无壅塞之患。妙在重用人参。补五脏。益中焦。俾输转有权。以成其攻坚破结之用。故曰虚者即愈。实者胃肠成聚。实而有物。故三日复发也。复与不愈者。宜前方去石膏之凝寒。加茯苓以行其水气。芒硝以攻其结聚。斯支饮顺流而下出矣。魏氏云、后方去石膏加芒硝者。以其既散复聚。则有坚定之物。留作包囊。故以坚投坚而不破者。以软投坚而即破也。加茯苓者。亦引饮下行之用耳。此解亦超。
【陈修园补注】木防己汤方
木防己桂枝（各三两）人参（四两）石膏（如鸡子大二枚一本十二枚）上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防己桂枝（各三两）茯苓（四两）人参（四两）芒硝（三合）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝。再微煎。分温再服。微利则愈。
【金匮要略原文】

 心下有支饮，其人苦冒眩（25），泽泻汤主之。 

泽泻汤方 

 泽泻五两 白术二两 

 右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 

厚朴大黄汤方 

 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 

 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。 

 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。 

 小半夏汤方 

 半夏一升 生姜半斤 

 右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 

 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。 

己椒苈黄丸方 

 防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两 

 右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。 

 卒呕吐（26），心下痞，膈间有水，眩悸（27）者，小半夏加茯苓汤主之。 

 小半夏加茯苓汤方 

 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两） 

 右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 

 假令瘦人（28）脐下有悸（29），吐涎沫而癫眩（30），此水也，五苓散主之。 

五苓散方 

 泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮） 

 右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 
【陈修园补注】
心下有支饮。（虽不正中。而迫近于心。是饮邪上乘清阳之位。故）其人苦冒眩。泽泻汤主之。
泽泻汤方
泽泻（五两）白术（二两）上二味。以水二升。煮取一升。分温再服。支饮胸满者。厚朴大黄汤主之。
【陈修园浅注】
上节言心下支饮。用补土镇水法。不使水气凌心。则眩冒自平。此节指支饮在胸。进一层立论。云胸满者。胸为阳位。饮停于下。下焦不通。逆行渐高。充满于胸故也。主以厚朴大黄汤者。是调其气分。开其下口。使上焦之饮顺流而下。厚朴性温味苦。苦主降。温主散。枳实形圆味香。香主舒。圆主转。二味皆气分之药。能调上焦之气。使气行而水亦行也。继以大黄之推荡。直通地道。领支饮以下行。有何胸满之足患哉。此方药品与小承气同。其分两主治不同。学人宜潜心体认。方知古人用药之妙。
【陈修园补注】厚朴大黄汤方
厚朴（一尺）大黄（六两）枳实（四枚）上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。支饮不得息。（肺满而气闭也。闭者宜开。以）葶苈大枣泻肺汤主之。
【陈修园浅注】此为支饮气闭者而出其方治也。
【陈修园补注】
葶苈大枣泻肺汤方（见肺痈）
（凡）呕家（必伤津液。）本（应口）渴。渴者（病从呕出。）为欲解。今反不渴。（是胃中之客邪可尽。而边旁之水饮常存。饮气能制燥。）心下有支饮故也。（以）小半夏汤主之。
【陈修园浅注】
此言支饮偏而不中。故不能与吐俱出也。小半夏汤。散结蠲饮。且能降逆。
【陈修园补注】小半夏汤方
半夏（一升一本五钱）生姜（半斤一本四钱）上二味。以水七升。煮取一升半。分温再服。
（中焦以下为腹。）腹满。（责在下焦。何以上焦为）口舌干燥。此（为）肠间有水气。（水尽趋于下。则不能复润于上矣。以）己椒苈黄丸主之。（前后分攻水结。水结开豁。则腹满可除。水化津生。则口燥可滋矣。）
【陈修园浅注】
此下三节。俱言水病。水即饮也。饮之未聚为水。水之既聚为饮。师又统言之。以补上文所未备。此言肠间有水之治法。
【陈修园补注】己椒苈黄丸方
防己椒目葶苈大黄（各一两）上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食饮服一丸。日三服。（小服而频示缓治之意。）稍增。（大抵可渐增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。加芒硝半两。（渴。不应有津液。今津液多而久渴。故知胃有实热也。加芒硝以下之。所以救胃也。）（无物曰呕。有物曰吐。病患）卒（然）呕吐。（邪从上越。则心下宜空旷无碍。乃仍然）心下痞。（是）膈间（停蓄）有水。（水阻阳气不升。则）眩（水凌心主不安。则）悸者。（宜辛温以开上焦之痞。淡渗以通决渎之壅。以）小半夏加茯苓汤主之。
【陈修园浅注】 此言膈间有水之治法。
小半夏加茯苓汤方
半夏（一升）生姜（半斤）茯苓（四两）上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。假令瘦人。（则不应有水。今乃）脐下有悸。（是水动于下也。）吐涎沫（是水逆于中也。）而（且头目）颠眩。（是水犯于上也。形体虽瘦。而病实有水。）此水（之变机）也。（以）五苓散主之。【陈修园浅注】此言水之犯于上中下之治法。
五苓散方
泽泻（一两六铢）猪苓茯苓白术（各十八铢）桂枝（半两）上五味为末。白饮服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（盖欲使表里分消其水。非挟有表邪而欲两解之谓。）

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